De forma prática, as correções dos valores de mensalidade/fatura dos Planos de Saúde podem ocorrem em função de três grandes variáveis, sendo elas:
Sinistralidade
Mudança de Faixa Etária
Variação de Custos Assistenciais / Inflação do Segmento
Para entender cada uma delas, veja abaixo!
Vamos a um contexto para explicar a sinistralidade, assim como no Seguros de Vida em Grupo, os Planos de Saúde ou Seguro Saúde, são pautados no conceito de mutualismo, onde todos contribuem, e de acordo com necessidade utilizam, de forma com que, o valor total pago subsidia o uso daqueles que naquele momento necessitam, e esta conta normalmente é fechada anualmente. Apesar do mutualismo ser mais evidente nos contratos de PF, no corporativo (PJ - e dependendo da quantidade de Vidas) essa conta tem de fechar, e com "zoom" na performance do contrato, onde a equação é para o grupo, e os % são "personalizados"
Neste ano de 2022 as Operadoras estão observando um dos maiores índices de Sinistralidade desde 2001, ou seja, em 20 anos, teremos um dos impactos (médios) mais relevantes para o segmento de Saúde Suplementar, obviamente repassado, no mínimo parcialmente, às empresas.
O reajuste por sinistralidade é quando a equação acima tem um desequilíbrio, ou seja, o valor arrecadado é menor do que o custo de assistência médica e hospitalar pago pelas Operadoras de Saúde (exemplo Amil, Sulamérica, GNDI, Bradesco, Unimed, etc) aos hospitais, clínicas e prestadores. Isto compõe a Sinistralidade de uma empresa/grupo naquele período.
Os motivos pelos quais o custo pode variar pode ser, a própria variação dos custos médicos e hospitalares, a adoção e incorporação de novas tecnologias e a efetiva utilização/uso, onde cabe destacar dois aspectos:
Uso necessário (preventivo, rotinas médicas, emergencial...)
Utilização não consciente (ex. não atuar preventivamente na saúde, uso de emergência para rotinas médicas… em outra publicação abordaremos formas de suportar o uso consciente do plano de saúde)
Em suma, cada titular e beneficiário tem responsabilidade ativa no equilíbrio de utilização do seu Plano de Saúde, e o uso consciente evita reajustes de custo.
O reajuste por faixa etária. Este é inerente ao maior risco a que todos ficamos expostos ao envelhecer, onde estatisticamente aumentamos a propensão a desenvolver patologias crônicas, tais como hipertensão, obesidade, diabetes, além de outros riscos relacionados. Por esta nova equação de risco o reajuste por variação etária se faz necessário.
O reajuste financeiro, ou equivalente dos custos assistenciais, decorre da variação de custos médicos, sejam: hospitalar, administrativo e demais despesas inerentes à operação do Seguro e Plano de Saúde, e se dá por uma equação diretamente ligada à economia na qual estamos inseridos, que sofre pressões inflacionárias e também é avaliada anualmente, no aniversário dos contratos, juntamente com os demais aspectos acima citados.
Importante destacar que, nos Planos Coletivos (Pessoa Jurídica / Empresas), as Operadoras de Saúde informam à ANS, posteriormente à aplicação, quanto aos reajustes, calculados com o racional acima, de acordo com cada contrato/grupo.
Já nos Planos Individuais (Pessoa Física / Familiar), o reajuste é autorizado pela ANS, anteriormente à sua aplicação (aplica-se mais na essência o princípio do mutualismo). Na prática, é sempre uma equação discutida entre Operadoras e o órgão regulador.
Obs.: Este contexto é pautado no racional utilizado pelas grandes operadoras de saúde do Brasil, e que respeita às normativas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).